Stojíte před někým, kdo pije každý den, ale říká: „Nechci přestat. Jen potřebuju být v klidu.“ Nebo máte klienta, který už dvakrát selhal v programu 12 kroků a teď se cítí jako poražený. Co dělat, když úplné přestání není realistické - ale závislost stále ničí život?

Co je vlastně snižování škod?

Snižování škod není o tom, aby člověk přestal užívat. Je to o tom, aby přestal umírat, nemocet, ztrácet rodinu nebo být vězněn kvůli tomu, že užívá. Vzniklo v 80. letech, kdy se HIV šířilo mezi lidmi, kteří používali sdílené jehly. Místo toho, aby se na to dívali jako na morální selhání, lidé začali dávat jehly zdarma, učit, jak se bezpečně injikovat, a poskytovat bezpečné místo pro užívání. A fungovalo to. Případů HIV mezi injekčními uživateli kleslo o 30-50 %.

Dnes to už není jen o jehlách. Je to o tom, že někdo, kdo pije 10 piv denně, může mít jako cíl jen 3. A že to je úspěch. Je to o tom, že někdo, kdo užívá opioidy kvůli bolesti, může dostávat buprenorfín místo heroinu a přitom zůstat v práci a s rodinou. Je to o tom, že terapeut neříká: „Musíš přestat.“ Říká: „Co můžeme udělat, aby to nebylo tak špatné?“

Proč to funguje, kde abstinence selhala

Tradiční terapie často vytváří dvojí standard: buď jsi „vyléčený“ nebo „selhavší“. Výsledek? 40-60 % lidí opustí programy abstinence během prvních tří měsíců. Většina z nich neztrácí touhu po změně - jen ztrácejí důvěru, že někdo pochopí, že nejsou „zlí“ jen proto, že nevzdali alkohol hned.

Snižování škod to mění. Studie z Journal of Substance Abuse Treatment z roku 2018 ukázala, že 82 % lidí, kteří se zapojili do harm reduction terapie, zůstalo v léčbě po šesti měsících. U tradičních programů to bylo jen 45 %. Proč? Protože se necítí odsouzení. Protože jejich malé kroky - jako že přestali pít večer, nebo že už nekupují drogy na ulici - jsou uznávané jako úspěch.

V USA se v roce 2021 Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) oficiálně přiznala: „Harm reduction odpovídá tomu, kde je člověk ve své cestě.“ V Kanadě je to základ národní strategie od roku 1992. V Portugalsku, kde se drogy dekriminalizovaly v roce 2001, došlo k 80 % poklesu úmrtí na předávkování a k 90 % poklesu nových případů HIV.

Jak to vypadá v praxi?

Není to nějaká magie. Je to konkrétní práce. Terapeut neříká: „Zkus to.“ Říká: „Jak to vypadá, když piješ denně? Co se stane, když to zkusíš jen třikrát týdně?“

U alkoholu může být cíl:

• Pít jen večer, nikdy ráno
• Nepít na prázdný žaludek
• Nežít v okruhu lidí, kteří vás nutí pít
• Užívat jen doma, nikdy na ulici

U opioidů:

• Přechod na buprenorfín nebo metadon
• Užívat v bezpečném prostředí s přítomností odborníka
• Nepoužívat s jinými drogami (např. benzodiazepiny)
• Mít naloxon k dispozici - a vědět, jak ho použít

Ale největší změna je v pohledu. Když klient řekne: „Dnes jsem pil jen tři piva, zatímco minulý týden jich bylo 12,“ terapeut neříká: „To ještě není dost.“ Říká: „To je výrazný pokrok. Co se změnilo?“

Co říkají experti - a kdo je proti?

Prof. G. Alan Marlatt z University of Washington říká: „Snižování škod je jednou z nejdůležitějších změn v léčbě závislostí za posledních 30 let.“

Dr. Carl Lejuez z University of Maryland zjistil, že u studentů, kteří prošli harm reduction intervencí, se počet závažných pítí (tj. 5 a více pivek najednou) snížil o 42 % - a to bez požadavku na úplné přestání.

Ale ne všichni souhlasí. Robert DuPont, bývalý ředitel Bílého domu pro boj proti drogám, tvrdí, že to „normalizuje“ užívání. Říká, že když lidé vidí, že se jim neříká „přestat“, možná budou užívat více.

Ale studie z časopisu Addiction z roku 2020 analyzovala 47 výzkumů a nenašla žádný důkaz, že by snižování škod zvyšovalo užívání. Naopak - všude tam, kde se to používalo, se snížila úmrtnost, šíření nemocí a náklady na zdravotnictví.

NIDA (Národní institut pro zneužívání drog) uznává: „Abstinence je ideální cíl pro těžké závislosti. Ale pro mnohé je snižování škod první a jediná možná cesta.“

Proč to nefunguje v Česku?

V západní Evropě má každý milion obyvatel 15-20 specialistů na snižování škod. V Česku? Asi 3-5. Většina léčebných center stále pracuje pod starým modelom: „Přestat nebo jít pryč.“

Je to otázka financí? Ne úplně. Je to otázka kultury. Mnoho terapeutů věří, že pokud neřekneš: „Musíš přestat,“ tak jsi „slabý“. Ale když klient zemře na předávkování, protože se neodvážil přijít na léčbu, protože se cítil odsouzený - kdo je tu slabý?

V Česku je jen 15 % terapeutických center, která nabízejí kompletní harm reduction terapii. Zatímco ve Švédsku, Nizozemsku nebo Kanadě je to standard. Výzkumy ukazují, že každá investice 1 koruna do snižování škod ušetří 7 korun na nemocnicích, policích a sociálních službách.

Co si lidé říkají?

Na Redditu se 68 % lidí, kteří zkoušeli snižování škod, vyjádřilo: „Poprvé jsem se necítil jako neúspěšní.“ Jeden z nich napsal: „Můj terapeut mi řekl: ‚Zkus pít jen v pátek. A když to nezvládneš, tak se to nezničí. Zkus to znovu.‘ To jsem nikdy nikdy neslyšel.“

Ale není to ideál. 22 % lidí říká: „Chybí mi jasný cíl. Chci vědět, kdy to skončí.“ A má pravdu. Snižování škod není o tom, že se nic nezmění. Je to o tom, že změna není jedna cesta. Je to cesta, která se mění s časem. Někdo se dostane z 10 piv na 3. Pak z 3 na 1. Pak přestane. Někdo zůstane na 1 pivo týdně - a je šťastný. A to je taky úspěch.

Co můžeš udělat, pokud jsi terapeut?

Nejsi povinen být specialistou na harm reduction, abys začal. Začni tady:

1. Přestan říkat „přestat“. Místo toho se zeptej: „Co by muselo být jiné, aby to nebylo tak škodlivé?“
2. Navrhněte malé cíle. „Můžeš se pokusit nežít s lidmi, kteří ti dávají drogy?“ „Můžeš si připravit náhradní plán, když se cítíš zlá?“
3. Uč se o naloxonu, o bezpečném užívání, o přípravcích jako metadon nebo buprenorfín. Neříkej, že to neumíš. Zjisti. Existují 40hodinové kurzy, jako ten od Center for Optimal Living.
4. Přiznej, že abstinence není jediná cesta. Pokud klient řekne: „Nemůžu přestat,“ neříkej: „Musíš.“ Řekni: „Pojďme zjistit, jak to může být bezpečnější.“

Nejde o to, aby jsi přestal být terapeutem. Jde o to, aby jsi se stal terapeutem, který neodmítá. Který ví, že změna není všechno nebo nic. Je to krok, krok, krok.

Co je budoucnost?

Do roku 2030 se očekává, že až 60 % léčebných center v USA a Evropě bude používat snižování škod jako hlavní přístup. V Česku se to pomalu mění. V Praze a Brně už některé centra nabízejí náhradní terapii. V Olomouci se začíná testovat pilotní projekt s bezpečným užíváním pro uživatele opioidů.

Digitální nástroje pomáhají. Aplikace jako DrinkLess, kterou užívá 250 000 lidí po celém světě, ukázala 35 % snížení alkoholových problémů. A to vše bez toho, aby někdo musel říct: „Jsem alkoholik.“

Největší změna nebude v technice. Bude v pohledu. Když přestaneme považovat závislost za morální selhání a začneme ji vidět jako zdravotní problém, který se dá léčit - a nejen „vyléčit“ - změníme životy. Nejen těch, kteří přestanou. I těch, kteří zatím ne.

Ne každý musí přestat. Ale každý může mít méně škody. A to je první krok k životu, který stojí za to žít.