Tiková porucha je neurovývojová porucha charakterizovaná opakovanými, nechtěnými motorickými nebo vokálními projevy, které přetrvávají minimálně jeden rok. Podobně ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) představuje soubor symptomů - nepozornost, hyperaktivitu a impulzivitu - které výrazně narušují každodenní fungování. Obě poruchy se často vyskytují společně; výzkum INEP (2021) uvádí, že až 70 % pacientů s Tourettovým syndromem má také ADHD. Tento článek vám ukáže, proč je psychoterapie často lepší volbou než čistě farmakologický přístup a jak prakticky nastavit terapii.
Proč se výskyt komorbidity těší pozornosti?
Statistiky jsou jasné: 50‑70 % lidí s Tourettovým syndromem (TS) má souběžnou ADHD. Kombinace zhoršuje školní výkon, sociální vztahy a celkovou kvalitu života. Kognitivní funkce u ADHD jsou oslabené, zatímco u čistých tikových poruch zůstávají většinou nedotčeny, což znamená, že terapie musí zasahovat do dvou odlišných oblastí - motorické kontroly i exekutivních funkcí.
Psychoterapie versus farmakoterapie: co je lepší?
Farmakologické možnosti pro ADHD (např. methylfenidát) mohou tiky zhoršovat, zatímco dopaminové antagonisty (haloperidol, pimozid) - účinné na tiky - často zhoršují pozornost a impulzivitu. Studie ČČS (2023) ukazuje, že kombinace tiky a ADHD a farmakoterapie dosahuje úspěšnosti 60‑70 %, ale přináší vedlejší účinky jako nespavost nebo snížený apetit.
Psychoterapeutické přístupy (zejména CBIT) nabízejí trvalejší změny bez těchto rizik. Klinické studie (NZIP 2023) dokládají, že po 8‑10 sezeních CBIT u dospělých a adolescentů s komorbiditou lze snížit frekvenci tiků až o 50 % a zároveň zlepšit pozornost o 30 %.
CBIT - pět klíčových komponent
- Psychoedukace - pacient a rodina získají informace o povaze tiků a ADHD.
- Funkční intervence - analýza spouštěčů a kontextuální faktory.
- Habit Reversal Training (HRT) nebo Expozice a prevence reakce (ERP) - učení alternativního chování.
- Sociální podpora - zapojení školy, rodiny a peer skupin.
- Relaxace - dechová cvičení, progresivní svalová relaxace.
Každý prvek je přizpůsoben tak, aby nevyčerpával kapacitu pozornosti dětí s ADHD. Typicky se sezení zkracují na 20‑30 minut a probíhají dvakrát týdně.
Integrace HRT a KBT pro komorbidní případy
HRT vyžaduje, aby pacient nejprve rozpoznal „předtuchu“ tiků (pocit napětí, nutkání). V praxi to znamená zaznamenávat deník tiků po dobu jedné až dvou týdnů. Jakmile je předtucha jasná, terapeut učí klienta provádět konkurentní reakci - např. např. při nutkání třást rukama místo škrábání nosu použít lehké sevření dlaní.
Kognitivně‑behaviorální terapie (KBT) doplňuje HRT tím, že pomáhá plánovat čas, rozdělovat úkoly a vytvářet vizuální připomínky (barevné kartičky, aplikace TicTrainer). Pro děti s ADHD jsou klíčové krátké bloky (10‑15 min) a okamžitá pozitivní zpětná vazba (odměny, body).
Úprava terapie pro děti do 10 let
U mladších dětí je obtížná identifikace předtuchy. Zde se často používá metoda expozice a prevence reakce (ERP), která nevyžaduje vědomé rozpoznání. Dítě se učí vystavovat se spouštěčům (např. napětí ve třídě) a současně provádět uklidňující techniku (hluboký dech). Studie NZIP (2023) uvádí, že 65 % terapeutů zkracuje sezení na 30 min a zvyšuje frekvenci na 2× týdně, aby udrželi motivaci.
Kombinace s medikací: atomoxetin jako most
Atomoxetin (Strattera®) je první volbou pro ADHD s tiky, protože neovlivňuje dopaminové dráhy stejně jako stimulancia. Kombinace CBIT s atomoxetinem dosahuje úspěšnosti 75‑80 % (Česká společnost pro psychiatrii, 2023). Prakticky to vypadá tak, že pacienti užívají atomoxetin ráno a po 1‑2 hodině absolvují první část HRT. Tento plán minimalizuje únavu a zvyšuje soustředěnost během terapie.
Praktický protokol a domácí cvičení
- Úvodní vyšetření (psychoedukace, diagnostika tiků i ADHD).
- Deník tiků po 7 dnů - zaznamenávejte čas, místo, spouštěč a intenzitu.
- První terapeutické sezení (20‑30 min) - společně identifikujte předtuchy a zvolte alternativní reakci.
- Domácí trénink 15 min denně - pomocí aplikace TicTrainer nebo papírového seznamu.
- Každý týden kontrola, úprava technik, posílení motivace (bodový systém).
- Po 8‑10 týdnech vyhodnocení - pokud nedojde k 30 % redukci tiků, zvažte přidání atomoxetinu nebo kratší sezení s vyšší frekvencí.
Pro rodiče je důležité nastavit realistické cíle a nevyčítat dítě neúspěch; podpora a pochvala jsou klíčové.
Dostupnost a výzvy v České republice
V současnosti jen 15 % psychoterapeutů má certifikaci CBIT (Asociace pro behaviorální a kognitivní terapii, 2023). Specializované kliniky (FN Motol, FN Brno, Psychiatrická klinika UK) nabízejí programy, ale kapacita je omezená. Pojišťovna hradí maximálně 12 sezení ročně - to často nestačí na kompletní protokol (8‑12 týdnů). Soukromé terapie stojí 700‑1000 Kč za sezení, pojišťovna hradí jen 60 % pro děti do 18 let.
Telemedicína pomáhá: od roku 2020 se počet online specialistů na tikové poruchy zvýšil o 120 % (Psychoterapie.cz, 2023). Přesto jsou v menších regionech (např. Olomouc) stále nedostatečně zastoupeni.
Budoucnost: digitalizace a personalizace
Projekt CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_026/0008404 vyvinul aplikaci TicTrainer, která v pilotní studii (n=120) snížila tiky o 35 % při kombinaci s klasickou terapií. Do roku 2025 se očekává personalizovaný model založený na genetickém profilu, který předpovídá odpověď na CBIT s přesností 78 % (Prof. Rabocha, 2025).
Klíčová výzva zůstává finanční dostupnost - nerovnost v přístupu k terapii může vést k dlouhodobým sociálním rozdílům.
Rychlý přehled nejdůležitějších bodů
- Komorbida tiků a ADHD je častá (50‑70 %).
- CBIT + HRT jsou považovány za zlatý standard nefarmakologické léčby.
- Pro děti s ADHD zkracujte sezení na 20‑30 min a zvyšujte frekvenci.
- Kombinace s atomoxetinem zvyšuje úspěšnost až na 80 %.
- V ČR je nedostatek certifikovaných terapeutů a pojišťovací limity jsou nízké.
| Parametr | CBIT (s HRT) | Farmakoterapie |
|---|---|---|
| Redukce tiků | ~50 % (studie NZIP 2023) | ~60‑70 % (antagonisty) |
| Zlepšení pozornosti | +30 % (KBT integrace) | +10‑15 % (stimulancia) |
| Vedlejší účinky | žádné | nespavost, ztráta chuti k jídlu, zvýšený krevní tlak |
| Počet nutných sezení | 8‑12 × 60 min (nebo 12‑16 × 30 min) | kontinuální podávání léků |
| Náklady (čisté) | ~8 000 Kč (současná pojišťovací podpora) | ~12 000‑15 000 Kč ročně (léky + kontrola) |
Často kladené otázky
Frequently Asked Questions
Jak dlouho trvá terapie CBIT?
Standardní protokol zahrnuje 8‑10 sezení po 60 minutách, ale u pacientů s ADHD se často zkracuje na 20‑30 minut a rozděluje se na 2‑3 sezení týdně, aby odpovídala kratší schopnosti soustředit se.
Mohu CBIT kombinovat s léky?
Ano. Nejčastější kombinací je atomoxetin, který nezhoršuje tiky. Studie ukazují, že kombinace zvyšuje úspěšnost na 75‑80 % a pomáhá udržet pozornost během tréninku.
Co dělat, když dítě nedokáže rozpoznat předtuchu?
V takovém případě se používá expozice a prevence reakce (ERP) - dítě se vystavuje spouštěcím situacím a učí se automatické uklidňovací techniky bez nutnosti vědomé identifikace tiků. Tato metoda je vhodná zejména pro děti do 10 let.
Jak mohu podpořit terapii doma?
Zaveďte denní deník tiků (papírový nebo v aplikaci TicTrainer), stanovte krátké tréninkové bloky a odměňujte úspěšné provedení alternativní reakce. Vizuální připomínky (např. kartičky na monitor) pomáhají udržet pozornost.
Kde najdu certifikovaného terapeuta v Olomouci?
V Olomouci je zatím jen několik psychologů s certifikací CBIT; doporučujeme kontaktovat regionální oddělení Psychiatrické kliniky a požádat o seznam specialistů. Alternativně lze využít online terapii, která má v posledních letech výrazný rozmach.
