Rodinná terapie pro anorexii není jen další forma psychoterapie. Je to přesně definovaný, důkazem podložený systém, který převrací tradiční přístup k léčbě na hlavu. Namísto aby se dítě s anorexií nervosou dostalo do kanceláře terapeuty samotné, celá rodina vstupuje do procesu jako hlavní nositel léčby. Tento přístup, známý jako Maudsley přístup nebo Family-Based Treatment (FBT), nejenže zvyšuje šanci na úplné uzdravení, ale zároveň předchází dlouhodobým hospitalizacím a opakujícím se relapsům.
Co je Maudsley přístup a kde se vzal?
Maudsley přístup vznikl v 80. letech 20. století na Maudsley Hospital v Londýně. Psychiatři John Crisp, Daniel Le Grange a Ivan Eisler si všimli, že když rodiče nejsou vyloučeni z léčby, ale naopak využiti jako hlavní nástroj změny, dítě má výrazně vyšší šanci na uzdravení. Dříve se předpokládalo, že rodina je příčinou poruchy - teď se ukázalo, že je jejím největším prostředkem léčby.
V roce 2004 ho NICE (Národní institut pro zdraví a péči v Británii) uznal jako metodu první volby pro adolescenty s anorexií nervosou. Od té doby se jeho účinnost potvrdila v desítkách studií. Podle randomizovaných kontrolovaných pokusů publikovaných v Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry dosahuje FBT úspěšnosti 60-75 %, což je výrazně více než u individuální kognitivně-behaviorální terapie (CBT), která v témže období dosahuje jen kolem 40-50 %.
Tři fáze léčby - jak probíhá skutečný proces?
FBT není jednotná metoda. Je to pečlivě strukturovaný proces, který probíhá ve třech fázích a trvá obvykle 6 až 12 měsíců. Každá fáze má jasný cíl a konkrétní úkoly.
- Fáze 1: Předání kontroly rodičům - V této fázi, která trvá 8-12 týdnů, terapeut nechá rodiče plně zodpovědné za příjem potravy. Dítě se nezúčastňuje rozhodování o jídelníčku, množství nebo čase jídla. Rodiče se učí, jak přesvědčit, jak podporovat, jak reagovat na odpor a jak přerušit kompenzační chování jako zvracení nebo přílišné cvičení. Terapeut neříká, co dítě má jíst - oni to vymyslí spolu s dietetikem. Terapeut jim jen pomáhá překonat strach a nejistotu.
- Fáze 2: Postupné předávání kontroly dítěti - Jakmile dítě začne získávat hmotnost a stabilizovat se, začíná se pomalu předávat kontrola zpět. Rodiče už nejsou všude přítomni při jídle, ale stále zůstávají v pozici podpory. Terapeut sleduje, zda dítě dokáže sám plánovat jídla, odolávat impulsům k omezení a správně reagovat na hlad. Tato fáze trvá 3-6 měsíců.
- Fáze 3: Obnovení normálního vývoje - Když je hmotnost stabilizovaná a jídelní chování přirozené, terapeut se zaměří na širší otázky: jak se dítě vyrovnává s vývojem, vztahy, školou, identitou. Zde se už neřeší příjem potravy - to už je vyřešeno. Místo toho se pracuje na tom, aby dítě nezůstalo jen „zdravé“, ale aby se stalo celistvým, sebevědomým mladým dospělým.
Proč je FBT úspěšnější než individuální terapie?
Tradiční terapie často považuje poruchu za problém jednotlivce - „dítě má problém s kontrolou“, „nemá sebevědomí“, „je příliš dokonalé“. FBT říká: „Problém není v něm. Problém je v tom, že jeho tělo hladuje a mozek je v přežívání.“
Studie z International Journal of Eating Disorders (Eisler et al., 2007) ukázala, že po 12 měsících léčby bylo u 50 % více adolescentů s anorexií dosaženo normální hmotnosti u FBT než u individuální CBT. Důvod? Rodiče nejsou pasivní pozorovatelé. Jsou aktivními léčiteli. A dítě, které je v krizi, nemá energii na to, aby se učilo novým chováním - ale má energii na to, aby poslouchalo své rodiče.
Navíc, FBT minimalizuje hospitalizaci. Podle údajů z Maudsley Hospital pouze 5-10 % pacientů léčených FBT potřebuje následnou hospitalizaci. U tradičních metod je to 30-40 %. To znamená méně stresu, nižší náklady a větší stabilita pro celou rodinu.
Co se děje během sezení?
Každé sezení trvá 60-90 minut a probíhá týdně. Nejde o „hovor o pocity“. Jde o konkrétní plánování jídel, trénink reakcí na odpor, analýzu chování při jídle.
Typické sezení může vypadat takto:
- Terapeut se zeptá: „Co se stalo při večeři včera?“
- Rodiče popíší, jak dítě odmítlo jíst, jak se zlobilo, jak řeklo: „Nechci!“
- Terapeut se neptá: „Proč se cítíš špatně?“ - ale: „Co jste mu řekli? Jak jste reagovali? Co jste udělali, když se zaseklo?“
- Pak se společně zkusí připravit plán na příští jídlo - s konkrétními množstvími, časem, způsobem podpory.
- Někdy se na sezení provádí i rodinná společná strava. Terapeut sedí u stolu, sleduje, jak se komunikuje, jak se rodiče chovají, jak dítě reaguje. A pak pomáhá překonat ty chvíle, kdy se napětí zvedne.
Toto není terapie, kde se dítě „vypráví o svých bolestech“. Je to terapie, kde se rodiče učí, jak se chovat jako rodiče - včetně toho, že někdy musí být tvrdí.
FBT v České republice - dostupnost a reálné výzvy
V ČR je FBT dostupná, ale velmi omezeně. Podle dat Asociace pro poruchy příjmu potravy z roku 2023 je zde pouze 15 certifikovaných FBT terapeutů. Všechny jsou v Praze nebo Brně. V regionech je čekací doba 8-12 měsíců. V Praze 4-6 měsíců.
Cena jedné hodiny se pohybuje mezi 1500 a 2500 Kč. Standardní léčebný cyklus zahrnuje 15-20 sezení - tedy celkem 22 500 až 50 000 Kč. Neexistuje státní hradba, a proto mnohé rodiny musí platit z vlastní kapsy.
Ještě větší výzvou je příprava rodičů. V prvních 4-6 týdnech je odpor dítěte extrémní. Mnozí rodiče cítí, že „nucí“ své dítě, že „jsou zlými rodiči“. Terapeut musí pomoci překonat ten strach. Podle manuálu z roku 2022 je 70 % úspěchu FBT závislé na tom, jak dobře terapeut podpoří rodiče v této fázi.
Kdo FBT nepomůže?
FBT není zázračná metoda. Funkční je u 60-75 % adolescentů s anorexií nervosou. Ale u 10-20 % dětí nezazní. Proč? Buď je porucha příliš dlouhá (více než 3 roky), nebo je přítomna silná komorbidita (např. těžká deprese, OCD), nebo rodina je neschopná se zapojit - např. kvůli domácímu násilí, alkoholismu rodičů nebo absenci jednoho z rodičů.
Ti, kteří na FBT nereagují, potřebují intenzivnější formy. V ČR se od roku 2021 rozvíjí vícerodinná denní terapie (MFDT). Tento model kombinuje prvky FBT s týdenními skupinovými setkáními 5-6 rodin. Děti a rodiče se setkávají celý den, včetně společného jídla, terapie a podpory. Podle dat z Centra pro poruchy příjmu potravy v Praze z roku 2023 80 % účastníků uvádí, že sdílení zkušeností s jinými rodinami bylo „klíčové pro úspěch“.
Co říkají rodiny?
Na fóru poruchyprijmupotravy.cz se rodiny vyjadřují silně. Jeden otec napsal v září 2023: „Po 9 měsících FBT se naše dcera vrátila na 95 % cílové hmotnosti. Předtím jsme měli dva roky individuální terapie - a nic. Nic se nezměnilo.“
Druhá rodina říká: „Největší změna nebyla v hmotnosti. Byla v tom, že jsme znovu začali mluvit. Předtím jsme se jen hádali o jídle. Teď si spolu sedneme k večeři - a neříkáme si, že to je špatně.“
Ale nejsou jen pozitivní zkušenosti. Některé rodiče píší: „Cítím se, že terapeut mě kritizuje. Myslím, že neumím jíst s dítětem. Nejsem dostatečně silná.“ To je přesně ten bod, kde FBT potřebuje nejvíc podpory - ne jen pro dítě, ale pro rodiče.
Co se děje v Evropě a budoucnost FBT
V USA a západní Evropě je FBT standardem. Tam tvoří 60-70 % všech ambulantních léčebných programů. V ČR je to jen 30 %. Proč? Nejen kvůli nedostatku terapeutů, ale i kvůli tradičnímu přístupu v systému - mnoho lékařů stále považuje poruchy příjmu potravy za „psychický problém“, který se řeší jednotlivě, ne rodinně.
Evropská asociace pro poruchy příjmu potravy předpovídá, že do roku 2025 bude FBT standardem v 90 % evropských zemí. Ale v ČR to znamená, že musíme vyškolit 50-70 nových terapeutů během následujících tří let. To je výzva, kterou systém zatím neřeší.
Naštěstí se objevují nové formy. Od roku 2020 nabízejí tři česká centra online FBT. To zvýšilo přístupnost o 25 % v regionech. A některé školy začínají vzdělávat učitele, jak rozpoznat první známky poruchy - aby se rodiny dostaly k terapii dříve.
Kdy začít?
Anorexie nervosa je nejzávažnější porucha příjmu potravy. Každý měsíc prodlení zvyšuje riziko poškození srdce, kostí, hormonálního systému a mozkových struktur. Pokud máte dítě ve věku 12-18 let, které ztrácí hmotnost, odmítá jíst, mluví o „tukách“ nebo „kouzelných potravinách“, nečekáte. Neřešte to jako „fázi“. Neřešte to jako „přehnaná dietní nálada“.
FBT není jen metoda. Je to šance. Šance, že dítě nezůstane v poruše celý život. Šance, že rodina nezůstane rozdělená. Šance, že se dítě vrátí do školy, do přátel, do života.
Pokud máte podezření - kontaktujte centrum pro poruchy příjmu potravy. Neptejte se, jestli je to „dostatečně vážné“. Otázka zní: „Je to dostatečně důležité, abychom začali?“ A odpověď je vždy: Ano.
Je FBT vhodná i pro dospělé s anorexií?
Maudsley přístup byl vyvinut primárně pro adolescenty ve věku 12-18 let. U dospělých je jeho efektivita nižší, protože jejich rodina často není dostupná nebo nechce být zapojena. NICE doporučuje pro dospělé kombinaci FBT s kognitivně-behaviorální terapií (CBT-E), která se zaměřuje na vnitřní myšlenky a emocionální regulaci. FBT však může být užitečná i u dospělých, pokud jsou rodiče aktivně zapojeni a dítě má blízké vztahy s rodinou.
Může FBT fungovat, když jeden z rodičů není přítomen?
Ano, ale je to složitější. Pokud je jeden rodič přítomen a druhý je fyzicky nebo emocionálně nedostupný (např. kvůli rozvodu, nemoci, práci), terapeut se snaží zapojit náhradní osobu - babičku, dědečka, staršího sourozence nebo jiného dospělého, který je v dítěti důvěryhodný. Klíčové je, aby někdo, kdo má vztah s dítětem, byl schopen převzít roli hlavního podporovatele při jídle. Nejde o počet rodičů, ale o kvalitu podpory.
Je FBT bezpečná? Může způsobit traumu?
Někteří kritici tvrdí, že nutit dítě jíst může být traumatičtější než ponechat ho na jeho vlastním výběru. Ale studie ukazují opak: děti, které prošly FBT, často uvádějí, že se cítily „chráněny“ a „pochopeny“. Když rodiče nejsou kritičtí, ale spíše pevní a spolehliví, dítě vnímá jídlo jako podporu, ne jako útok. Trauma vzniká většinou tehdy, když je dítě opuštěno - ne když je někdo zasahuje s láskou a pevností.
Jak dlouho trvá, než se začne vidět výsledek?
První známky se objeví během 6-8 týdnů: dítě začne přijímat více kalorií, přestane odmítat jídlo, ztrácí odpor k jídlu. Hmotnost se obvykle začne zvyšovat po 8-12 týdnech. Většina rodin hlásí první „přelom“ po 3 měsících - kdy se dítě začne vracet k přirozenému jídlu, i když ještě nejsou všechny výživové potřeby splněny. Důležité je, že výsledek není lineární - jsou výkyvy, ale směr je jasný.
Kde najít certifikovaného FBT terapeuta v ČR?
Největší centra s certifikovanými terapeuty jsou v Praze (Centrum pro poruchy příjmu potravy na Vídeňské, Kliniky pro děti a dospívající na Vltavě) a v Brně (Psychiatrická klinika LF MU). Seznam terapeutů je k dispozici na webových stránkách Asociace pro poruchy příjmu potravy. Doporučuje se kontaktovat centrum přímo - ne čekat na odpor od lékaře. Většina terapeutů nabízí konzultaci bez závazku, aby se mohli rodiče seznámit s přístupem.
