Když se pacient s těžkým podvýživovým stavem vrací k normální stravě, refeeding syndrom je život ohrožující metabolická porucha, která vzniká při příliš rychlé realimentaci a vede k vážným elektrolytovým nerovnováhám. Příznaky se objevují už během prvních 72 hodin, takže časová rychlost a kontrola jsou klíčové.
Co přesně je refeeding syndrom?
Refeeding syndrom (RFS) je soubor metabolických abnormalit - hlavně hypofosfatémie, hypokalémie a hypomagnézie - vyvolaných masivním přesunem glukózy do buněk po podání sacharidů. Tento přesun podněcuje prudkou sekreci inzulínu, který „vysává“ fosfor, draslík a hořčík z krve do buněk. Nedostatek fosforu narušuje tvorbu ATP, což ohrožuje srdce, dýchací svaly a mozek.
Kdo je v riziku?
Podle NICE patří do vysokorizikové skupiny osoby s BMI pod 16, pacienti po více než deseti dnech výhradně tekutinové výživy, či ti, kteří ztratili více než 15 % tělesné hmotnosti během 3‑6 měsíců. Nejčastěji se RFS objevuje u lidí s anorexií nervózní, po bariatrické operaci, u chronických alkoholiků a u onkologických pacientů podstupujících dlouhodobé hladovění.
Jak se diagnostikuje?
- Serum fosforu < 0,65 mmol/l během 1‑3 dnů od zahájení výživy.
- Současný pád draslíku pod 3,5 mmol/l nebo hořčíku pod 0,65 mmol/l.
- Kliniční projevy: svalová slabost, arytmie, dýchací insuficience, rabdomyolýza.
Pravidelné odběry každých 8‑12 hodin v prvních 72 hodinách jsou doporučeny, aby se změny zachytily včas.
Prevence krok za krokem
- Krok 1 - identifikace rizika: Změřte BMI, zaznamenejte ztrátu hmotnosti, posuďte délku předchozího hladovění a přítomnost poruchy příjmu potravy.
- Krok 2 - předběžná suplementace: 200‑300 mg thiaminu intravenózně před první dávkou kalorií, doplňte fosfor (0,5‑1 mmol/kg), draslík (0,3‑0,5 mmol/kg) a hořčík (0,2‑0,3 mmol/kg).
- Krok 3 - začátek kalorií: Pro BMI ≥ 16 začněte 10‑20 kcal/kg/den; pro BMI < 14 nebo ztrátu > 10 % hmotnosti snižte na 5 kcal/kg/den.
- Krok 4 - postupné navyšování: Přidávejte 200‑300 kcal každých 24‑48 hodin, pokud jsou elektrolyty stabilní.
- Krok 5 - monitorování: Kontrola fosforu, draslíku, hořčíku a glukózy každých 8‑12 hodin během prvních 3 dnů, poté 24 hodinově.
- Krok 6 - reakcí na odchylky: Při poklesu fosforu o > 0,16 mmol/l během 3 dnů okamžitě doplňte fosfor a upravte kalorický příjem.
Rizikové rozdělení podle BMI
| BMI | Riziko (případy %) | Doporučený počáteční příjem kcal/kg/den |
|---|---|---|
| < 14 | 20‑30 % | 5 kcal/kg/den |
| 14‑16 | 5‑10 % | 10‑15 kcal/kg/den |
| > 16 | < 1 % | 15‑20 kcal/kg/den |
Časté chyby v klinické praxi
1. Předčasné zvýšení kalorického příjmu - např. 2500 kcal/den u pacienta s BMI 14, což vede k rychlému poklesu elektrolytů.
2. Nepravidelné odběry - čekání 24 hodin na první sérií laboratorních výsledků zvyšuje šanci, že kritický pokles už prošel nezaznamenaný.
3. Chybějící thiaminová suplementace - nedostatek thiaminu vyvolává Wernicke‑Korsakoffův syndrom během refeedingu.
Případové studie z ČR
Ve 2022 v pražské IKEM byla zaznamenána 24‑letá pacientka s anorexií (BMI 14,2) a standardním režimem 2000 kcal/den. Po třetím dni se u ní objevil fosfor 0,45 mmol/l a rychle se rozvinula respirační insuficience, což vyžadovalo mechanickou ventilaci. Naopak v brněnské nemocnici byl úspěšně proveden refeeding u muže po 3 měsíčních hladověníkvůli alkoholismu: zahájení 500 kcal/den, denní suplementace fosforu, draslíku, hořčíku a thiaminu zabránilo jakémukoliv výskytu RFS.
Nové trendy a budoucnost
ESPEN v roce 2023 aktualizovala doporučení a klade větší důraz na předběžnou suplementaci thiaminem a využití metabolomických profilů k personalizaci refeedingu. V pilotním projektu 12 českých klinik byl nasazen automatizovaný monitorovací systém, který během prvních 48 hodin zachytil 42 % více abnormalit než ruční sledování. Dalším krokem jsou prediktivní algoritmy založené na genetických markérech, které by mohly snížit výskyt RFS o dalších 30 %.
Jak se můžete připravit jako pacient nebo rodina?
- Informujte lékaře o všech předchozích dietách, hladovění nebo operacích.
- Požádejte o podrobný plán refeedingu a sledování elektrolytů.
- Ujistěte se, že je součástí plánu thiamin a další vitamíny B‑komplexu.
- V případě jakýchkoliv nových symptomů (závratě, slabost, arytmie) informujte okamžitě ošetřující tým.
Souhrn hlavních bodů
- RFS je život ohrožující, ale předvídatelný stav.
- Klíčová rizika: nízký BMI, dlouhé hladovění, anorexie.
- Prevence: pomalý nástup kalorií, předběžná suplementace thiaminu, časté odběry elektrolytů.
- Chyby, kterých se vyvarovat, jsou především příliš rychlé zvýšení kalorií a nedostatečný monitoring.
- Moderní technologie a personalizované přístupy výrazně zvyšují šanci na úspěšný výsledek.
Často kladené otázky
Jak rychle by měl být zvýšen kalorický příjem?
Zpočátku se doporučuje 5‑10 kcal/kg/den a poté postupně přidávat 200‑300 kcal každých 24‑48 hodin, pokud jsou elektrolyty v normě.
Kdy je nutná suplementace thiaminu?
Thiamin (200‑300 mg) se podává intravenózně před první dávkou kalorií a poté denně během prvních třech dnů refeedingu.
Jaké jsou typické příznaky hypofosfatémie?
Svalová slabost, arytmie, dýchací potíže a v těžkých případech rabdomyolýza. Laboratorně se projevuje hladina fosforu < 0,65 mmol/l.
Je refeeding syndrom běžný u pacientů po bariatrické operaci?
Ano, zhruba 15 % případů RFS se vyskytuje u pacientů po bariatrické chirurgii, zejména pokud byla před operací dlouhodobá podvýživa.
Jaký vliv má automatizovaný monitorovací systém?
Pilotní projekt v českých klinikách ukázal 42 % snížení výskytu RFS díky kontinuálnímu měření elektrolytů každých 4 hodin a okamžitému alarmování personálu.
