Substituční léčba není o tom, aby se člověk „vyléčil“ závislosti za týden. Je to o tom, aby se člověk vrátil k životu. V České republice se každý rok tisíce lidí rozhoduje pro metadon nebo buprenorfin - ne proto, že to je snadná cesta, ale protože jiná cesta už neexistuje. Mnozí z nich žili v cyklu: užívání, ztráta práce, rodiny, zdraví, potom záření, opět užívání. Substituční léčba to někdy zastaví. A nejen to - s psychoterapií může začít opravdové obnovování.

Co je substituční léčba a proč funguje?

Substituční léčba je jednoduše náhrada nelegálních opiátů - heroinu, fentanylu, opiového prachu - za léky, které lékař předepíše. Cílem není odvyknout hned. Cílem je zastavit smrtelné riziko předávkování, zamezit šíření infekcí, jako je HIV nebo hepatitida C, a umožnit člověku žít normálně: pracovat, mít rodinu, chodit na lékaře, nebo jen si koupit chléb bez toho, aby se musel vyplatit.

Metadon a buprenorfin nejsou „nové drogy“. Jsou léky, které působí na stejné receptory v mozku jako heroin, ale jinak. Nezpůsobují euforii, která vede k závislosti. Nezpůsobují rychlý pád. A nejsou tak snadno zneužitelné. Díky nim se lidé přestanou trápit příznaky odvykání - zimnici, bolestmi, neklidem. A když už nejsou v pěti minutách od násilí, aby si našli drogu, začnou myslet na něco jiného.

Metadon: klasik s dlouhou historií

Metadon se používá už od 60. let 20. století. Je to plný agonista opioidních receptorů - znamená to, že účinkuje naprosto stejně jako heroin, ale pomaleji a déle. Jedna dávka stačí na celý den. A protože působí 24 až 36 hodin, není potřeba užívat vícekrát denně. To je klíč.

V Česku se metadon podává jen v akreditovaných centrech. Pacient přijde, dostane nápoj, vypije ho před očima lékaře nebo sestry a odchází. Tak se zabrání předávkování a zneužití. Někteří to považují za příliš přísné. Ale když víte, že v roce 2017 bylo v ČR 743 lidí na metadonu, a většina z nich měla za sebou desítky let závislosti, tak se to zdá spíš jako ochrana než trest.

Metadon je také levný. Měsíčně stojí přibližně 150 Kč. To je důležité - pokud by byl drahý, mnozí by ho prostě nemohli dostat. A co je ještě důležitější: je prokázaně účinný. Výzkumy ukazují, že lidé na metadonu jsou mnohem méně náchylní k návštěvě nemocnice, k trestní činnosti nebo ke smrti předávkováním.

Buprenorfin: nová generace s lepší bezpečností

Buprenorfin je jiný příběh. Je to částečný agonista - znamená to, že aktivuje opioidní receptory jen do určité hranice. Když dáte víc, nezískáte víc efektu. To se nazývá „ceiling effect“. A to je ten rozdíl, který zachraňuje životy.

Předávkování na buprenorfinu je téměř nemožné. Neexistuje žádný případ smrti z buprenorfinu samotného, pokud nebyl kombinován s alkoholem nebo benzodiazepiny. A to je důvod, proč se v Česku od roku 2010 začal buprenorfin stále více rozšiřovat. V roce 2017 už bylo 67 % pacientů na buprenorfinu, zatímco metadon měl jen 33 %. V roce 2022 přišly nové formy - Buvidal® - které se podávají jen jednou za týden nebo dvě týdny. To znamená, že pacient nemusí každý den chodit do centra. Může si ho dát doma. To zvyšuje příležitosti k úspěchu.

Je také lepší pro těhotné ženy. Studie z roku 2016 ukazují, že novorozenci materek na buprenorfinu měli o 30-40 % nižší riziko neonatálního abstinenčního syndromu (NAS) než ty, které užívaly metadon. A když už se objevily příznaky, potřebovali mnohem méně morfinu k léčbě - 0,5 mg proti 5 mg. To je rozdíl mezi týdnem v nemocnici a pár dny doma.

Cena je ale vyšší. Buprenorfin stojí 400-600 Kč měsíčně. To je třikrát víc než metadon. Ale zdravotní pojišťovny to pokrývají. A většina pacientů je ochotna platit víc za bezpečnější lék.

Co říkají studie? Metadon vs. buprenorfin

Je buprenorfin lepší než metadon? Odpověď je: ne vždy. Ale často ano - a to pro konkrétní skupiny lidí.

• Pro těhotné ženy: buprenorfin je výrazně lepší - méně problémů u novorozenců, méně léčby, kratší pobyt v nemocnici.
• Pro lidi s kombinovanou závislostí (např. heroin + benzodiazepiny): buprenorfin má nižší riziko smrti.
• Pro lidi, kteří chtějí žít normálně: buprenorfin umožňuje ambulantní léčbu - nemusíte chodit každý den do centra.
• Pro lidi s jaterními problémy: metadon je bezpečnější - buprenorfin se špatně metabolizuje v játrech.
• Pro lidi s nízkou motivací: metadon v centru znamená každodenní kontakt s podporou - to může být klíč.

Podle ÚZIS ČR není buprenorfin „účinnější“ v obecném smyslu. Ale je bezpečnější, přijatelnější a umožňuje flexibilnější léčbu. A to je v dnešní době důležité. Lidé nechtějí být „pacienty“. Chtějí být lidmi.

Psychoterapie: ten neviditelný sloupec

Substituční léčba sama o sobě není léčba. Je to podpůrný pilíř. Ale bez psychoterapie je to jako záchranná sítě pod klidným mostem - zachraňuje životy, ale neřeší, proč někdo skočil.

Minimálně jedna hodina týdně s psychoterapeutem je základ. A to nejen „popovídání“. Je to cílená práce. Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) pomáhá identifikovat situace, které vedou k užívání. Motivační rozhovor pomáhá najít vnitřní důvod pro změnu. Některé centra v Brně a Praze používají i rodinnou terapii - protože závislost není jen problém jednoho člověka. Je problém celé rodiny.

Podle průzkumů z center v Olomouci a Ostravě lidé, kteří kombinovali substituční léčbu s pravidelnou psychoterapií, byli třikrát pravděpodobněji úspěšní ve výstupu z léčby než ti, kteří užívali jen léky. A to neznamená, že se „vyléčili“. Znamená to, že se naučili žít bez drogy. A to je rozdíl.

Kdo může začít a jak?

Není to jednoduchý proces. Nejde jen o to, že jste závislí. Musíte projít vyšetřením. Addiktolog musí zjistit:

• Jak dlouho užíváte?
• Jaké drogy?
• Máte jiné zdravotní problémy?
• Je někdo, kdo vás podporuje?

Metadon se nepředepisuje, pokud máte jinou hlavní závislost - třeba na alkoholu nebo benzodiazepinům. Buprenorfin se nepředepisuje, pokud máte těžké jaterní onemocnění nebo jste v akutní intoxikaci.

První kontakt se často stává prvním krokem k novému životu. Ale příprava trvá 3-4 týdny. Je to kvůli vyšetření, dokumentaci, vybírání centra, schůzce s psychoterapeutem. To zní pomalu. Ale když jste 15 let v kruhu, tak 3 týdny na přípravu je krátká doba.

Co se děje v Česku dnes?

Počet lidí v substituční léčbě se od roku 2015 téměř nezměnil. Stále je jich kolem 2 200. To je málo. V Německu je jich 30 000. Ve Francii 100 000. My máme 11 milionů obyvatel. Měli bychom mít alespoň 5 000-7 000 lidí v léčbě. Ale nejsme schopni je dostat k lékaři.

95 % pacientů je muži. Průměrný věk je 35 let. To znamená, že většina z nich se narodila v 90. letech. Byli vystaveni drogám v době, kdy nebyla žádná podpora. A teď jsou ve věku, kdy by měli mít rodinu, práci, budoucnost. Ale zůstali v pasti.

Průměrná doba léčby je 5,2 roku. 28 % lidí ukončí léčbu do jednoho roku - často z důvodu strachu, nedostatku podpory nebo nepochopení. 47 % je mezi 1 a 5 lety. 25 % zůstává déle než 5 let. A to je úspěch. Víte, co znamená 5 let bez drogy? Znamená to, že jste se znovu naučili důvěřovat sobě. A to je největší zázrak.

Co přijde dál?

Do roku 2028 se očekává, že 75-80 % lidí v substituční léčbě bude užívat buprenorfin. Nové přípravky s prodlouženým účinkem, mobilní týmy, domácí podávání, integrace s sociální prací - to všechno se děje. Ale klíčem je jedna věc: přestat považovat závislost za trestný čin a začít ji považovat za zdravotní problém.

Podle doporučení Expertní skupiny pro drogovou politiku ČR z dubna 2023 by měla být léčba přístupná, flexibilní a celostní. Ne jen léky. Ne jen psychoterapie. Ale léky + psychoterapie + bydlení + práce + rodina. Všechno dohromady. A to je cesta, která opravdu vede ven.

Co když se vám to zdá nemožné?

Představte si, že jste se rozhodli změnit život. Ale máte dluhy. Nemáte byt. Nemáte práci. Rodina vás nechce vidět. A každý den je boj o to, abyste přežili. Pak přijde lékař a říká: „Zítra přijď, dáme ti lék. A pak půjdeš k psychoterapeutovi.“

Je to málo? Ne. Je to první krok. A někdy je to všechno, co potřebujete. Protože když už nejste v pěti minutách od smrti, můžete začít myslet na to, co chcete být. A to je začátek.